HISTORIA CLÍNICA

Caso Clínico preparado por los Dres.: Oscar Zapata Noreña (Residente de Odontología integral del adolescente y Ortodoncia) y Dr. Félix Antonio Gil Cárdenas (Residente de Cirugía Maxilofacial).

1. IDENTIFICACION

SEXO: femenino

ESTADO CIVIL: Soltera

LUGAR DE NACIMIENTO: Santuario

EDAD: 43

OCUPACIÓN: Empleado

2. MOTIVO DE CONSULTA

“Organizarme esto” Señala el maxilar inferior. (Consulta inicial)

Actualmente su consulta es acerca de lo mismo y además controlar la enfermedad de encías.

3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISION DE SISTEMAS

A la edad de 11 ó 12 años sufrió golpe en mandíbula en el lado derecho y no tuvo evaluación médica. A

esa edad es conciente de su asimetría facial. (sin poder definir si la asimetría se presenta antes o luego

del trauma) Hace aproximadamente 12 años le iniciaron tratamiento ortodoncia de camuflaje (no le recomendaron cirugía ortognática) el cual duró unos 7 años, le realizaron exodoncias pero no se obtuvo el resultado ortodóncico adecuado. Hace dos años visitó un estomatólogo por fístula en región antero inferior derecha y movilidad dentaria; posteriormente le realizaron tratamiento de endodoncia y periodoncia. La paciente hace un año consultó al Servicio de Cirugía Maxilofacial del HUSVP y con el Dr. Alvaro Arizmendi comenzó tratamiento de ortodoncia orientada a cirugía ortognática. Durante el último año ha estado en control periodontal cada tres meses.

4. ANTECEDENTES MEDICO-ODONTOLOGICOS PERSONALES

Ant. Pat.: Migraña, Gastritis con tto. : Ranitidina y mejoría leve.

Ant. Alerg.: Rinitis alérgica.

Ant. Qx.: Septoplastia en 1998.

Hábitos: Ninguno

Odontología general, endodoncia, periodoncia y exodoncias.

5. ANTECEDENTES MEDICO-ODONTOLOGICOS FAMILIARES

Ninguna asimetría facial. Aparentemente prognatismo en una hermana, pero relacionado con falta de desarrollo de la región anterior del maxilar superior por pérdida prematura de los dientes anterosuperiores.

6. ESTADO SOCIOECONOMICO ACTUAL

Empleada pública ( IMPEC) y trabaja en archivo.

7. EXAMEN FISICO

Paciente colaboradora, orientada en tiempo y espacio, responde coherentemente al interrogatorio, afebril al tacto, de buen aspecto general, coordinación motora adecuada.

Contextura delgada

Peso 52 kg Talla 1.51 mt.

8. EXAMEN FACIAL

Cara:

Indice facial: (alt. morfológica 201x 100)/ancho bicigomático 124 =162.09%

indica que es un rostro leptoprosopo.

Cráneo:

Índice cefálico: (máx ancho cefálico 149 x 100)/ máx long cefálica 162= 91.97%

Indica cráneo mesocefálico.

A. EVALUACION POR ORL:

OIDOS:

- Otoscopia y acumetría normales.

NARIZ:

- Dorso estrecho y recto, punta nasal sub-rotada.

- Desviación de pirámide nasal hacia la derecha: Laterorrinia grado II (cartilaginosa) rama izquierda larga.

- Asimetría de punta nasal con domos diastásicos.

- Base nasal asimétrica.

OROFARINGE:

- Mallampati grado II _ III y faringe estrecha, amígdalas grado II y úvula grado II

RINOSCOPIA ANTERIOR:

- Cicatriz de cirugía nasal antigua.

- Deflexión septal derecha en área III parcialmente obstructiva.

- Conchas pálidas sin hipertrofia.

LARINGOSCOPIA:

- Normal.

FUNCIONAL:

- Rinitis alérgica.

ANALISIS FRONTAL:

Area frontal: Ritides frontales y glabelares.

Ceja a pupila: 20 mm der y 20 mm izq , con ptosis mas marcada de la cola de la ceja (bilateral).

Ojos: simétricos, dermatochalasia bilateral, ritides periorbitarias,en parpado inferior bilateral: bolsas grasas.

Orejas: pabellón auricular prominente, con antihelix normal y conchas pronunciadas, tamaño mediano, con inserción en tercio medio y simétricas.

Plano bipupilar: nivelado.

Nariz: piel delgada, base normal, puente normal, laterorrinia grado II con punta desviada hacia derecha, punta nasal mal definida.

Labios: delgados, resecos, no competentes y asimétricos. Arco de cupido mal definido y en el labio inferior presenta falta de definición de la línea blanca, con pérdida de elasticidad por queilitis actínica. En reposo el labio superior expone 1 mm en zona del 11 y de 1.5 mm en área del 21. El labio inferior expone 2mm en zona del 42 y 1mm en área del 32.

Sonrisa: línea de sonrisa asimétrica, 1 mm mas de exposición en lado izquierdo. Exposición de 85 % de incisivos superiores y 5% de incisivos inferiores.

Gap Interlabial: 3 a 4 mm.

Mandíbula: asimétrica por rama y cuerpo elongado en el lado derecho, y el tejido blando presenta pérdida de la continuidad lineal del borde inferior del cuerpo mandibular por ptosis de tejido graso y disminución de la elasticidad de la piel (Jowl Mandibular).

Mentón: desviado a la izquierda 8 mm aproximadamente.

Región submandibular: Flacidez de la piel y presencia de bandas platismales por decusación muscular media y sin acúmulo de grasa.

Región malar: ( zona 1 de tercio medio-malar) poco proyectada bilateral.

Región paranasal: (zona 3 de tercio medio-malar) deprimida bilateral.

Exposición de escleras: 1 a 2 mm. bilaterales.

	Clínico		Fotográfico
Superior (Trichion - Glabella)	65 mm		67mm
Medio (Glabella – Subnasal)	67 mm		68 mm
Inferior (Subnasal – Mentón)	69mm		68 mm
Ancho Bicigomatico	124 mm
Ancho angulos mandibulares	110 mm
Distancia interalar	34 mm		34 mm
Distancia interpupilar	62 mm		61mm
Distancia intercanto interno y externo	Derecho: 30mm	Izquierdo: 30 mm	27 mm–27 mm
Distancia Intercomisural	48mm		47 mm
Distancia intercantal externa	85 mm		87mm
Distancia Intercantal Interna	31 mm		32mm
Distancia interiris	51 mm		50mm
Distancia labio superior a borde incisal superiores	1 mm en 11 y 1.5 mm a nivel de 21		0 mm y 1 mm
Altura de labio superior a surco labio mental	20 mm		20mm
Surco labio mental a borde inferior del mentón	28 mm		27mm
Comisura izquierda a borde inferior de mentón	45 mm		46mm
Comisura Derecha a borde inferior de mentón	41 mm		42mm
Espesor labial superior	6 mm		6mm
Espesor labial inferior	7 mm		6mm

C. ANÁLISIS SAGITAL

Perfil: cóncavo.

Tipo facial: divergente anterior.

Nariz: nariz con dorso recto, punta nasal sub-rotada, columnela corta.

Proyección Nasal: 27º ( 30º a 37º )

Ángulo nasolabial: agudo: 75º

Labios: incompetentes. Labio superior corto (18 mm).

Surco Labio-Mental:: 4mm. (2 a 5 mm.)

Región paranasal: deprimida.

Región malar: poco expresiva, Globo ocular al reborde infraorbitario: - 4 mm. bilateral.

Relación Labio inferior a Mentón: Labio inferior evertido se proyecta 3mm. por delante del mentón.

Distancia mentón Cuello: 40 mm.

D. ANALISIS FUNCIONAL

Respiración: mixta, predominio oral.

Fonación: normal.

Deglución: atípica con interposición lingual participan en la deglución los músculos de los labios.

Masticación: predominio derecho.

Hábitos: ninguno

Musculatura perioral: Músculo borla del mentón levemente hipertónico.

9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO

A. ATM:

· Apertura máxima: 42 mm. sin dolor.

· Patrón de apertura: leve desviación a la derecha en la mitad de la apertura que no retoma la línea media sagital si no que permanece desviado levemente a la izquierda al final de la apertura.

· Patrón de cierre: leve desviación a la derecha al inicio de cierre que retoma la línea media sagital al final del cierre.

· Palpación muscular en reposo:

Sintomatología dolorosa:

Músculo Masetero Izquierdo.

· Palpación muscular en cierre activo:

Sintomatología dolorosa:

En ATM bilateral especialmente en el lado izquierdo.

· Presencia de brincos en la ATM : Bilaterales, al final de la apertura y al inicio del cierre mandibular.

· Presencia de ruidos : Click en ambas articulaciones, pero mas intenso en el lado derecho.

B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:

Lengua de color y textura en general normal, presenta en 1/3 medio del dorso algunas fisuras. Presenta en mucosa yugal izquierda lesión ulcerada con borde eritematoso y sintomática.

C. TEJIDO BLANDOS EXTRAORALES:

En región submandibular izq. se palpa nódulo linfático de 1 cm. de D. móvil y levemente sintomático.

D. TEJIDOS PERIODONTALES:

Biotipo periodontal: delgado superior e inferior, presentando dos injertos libres en zona de 34 -33 y en 43-44.

Presencia placa blanda: Escasa en zonas cervicales y linguales de molares inferiores.

Presencia placa dura: No

Bolsas periodontales en D de 26 y M de 27 de 4 mm.

Compromiso de furca en vestibular de 16 y 26.

E. TEJIDOS DENTARIOS:

Fórmula dentaria:

18	X	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	X	26	27	X
X	47	46	X	44	43	42	41	31	32	33	34	X	36	37	X

Extraídos (X), sin erupcionar ( -- )

Facetas de desgaste: en segundos molares.

Observaciones: restauraciones en mal estado.

F. OCLUSIÓN ESTÁTICA:

Arco superior: oval.

Asimetría transversal con discrepancia de 5 mm en la hemiarcada

Derecha a nivel cúspide DB del16 y cúspide DB del 27.

Asimetría sagital izquierda de 6mm con relación a las superficies masiales de 16 y 26, debido a la perdida del 15.

Arco inferior: Oval.

Asimetría sagital de 4,5mm en la hemiarcada izquierda.

Asimetría transversal de 4 mm en la hemiarcada izquierda a nivel de la c’uspide DB de terceros molares.

Profundidad del paladar : alto y ojival.

Apiñamiento : anteroinferior 1mm.

Espaciamiento: En arco superior no hay. En arco inferior 6,5 en cuadrante IV y 8,5mm en cuadrante III.

Rotaciones en mesioversion: 26,27.

Rotaciones en distoversion: Nohay.

Inclinaciones Vestibulares: 15,16,17,25,26,27.

Inclinaciones linguales: 36,38.

Desnivel rebordes marginales: 14/15, 14/13,26/27.

Intrusiones: 14.

PLANO TRANSVERSAL

Distancia intermolar superior 43,5 mm medida entre fosas centrales de primeros molares. inferior 39.5 mm medida entre fosas centrales de 36 y 47.

Distancia intercanina superior 34 mm inferior 26,5 mm.

Línea media dental superior desviada a izquierda 2 mm con respecto a la línea media facial.

Línea media dental inferior desviada a izquierda 6 mm con respecto a la línea media facial.

Mordida cruzada posterior izquierda desde el 21 hasta el 27.

PLANO SAGITAL

Sobremordida horizontal (overjet): de -1mm. en R.C. y de 0 mm. M.I. con deflexión mandibular anterior de 1mm. Prematuros en R.C.: 27/38; 18-16/47.

Relación	Molar	Canino	Dental
Derecho	Clase III a 5 mm.	Clase III a 3 mm.	No evaluable
Izquierdo	Clase II a 2 mm.	Clase I	No evaluable

PLANO VERTICAL

Overbite: 0 entre 11/41-42. Mordida abierta desde 21 hasta 27/37 y desde D del 11 hasta el 18/47.

Curva de spee: plana bilateralmente.

G. OCLUSIÓN DINAMICA

Deflexión mandibular: 1 mm. Prematuros en R.C.: 27/38; 18-16/47.

Desoclusión izquierda y derecha a nivel de segundos molares superiores e inferiores.

SANIN Y SAVARA

El analisis de Sanin y Savara indica dientes en general de tamaño pequeño y promedio para caninos, incisivo lateral y primer premolar superior e inferior. Los dientes faltantes no eran susceptibles de ser medidos .

ANÁLISIS DE BOLTON

BOLTON ANTERIOR: 76.6% lo que nos indica correspondencia entre los tamaños dentarios superiores e inferiores.

El Bolton total no se puede realizar

10 AYUDAS DIAGNÓSTICAS

ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

Tabique nasal: Desviado hacia la derecha.
Fosas nasales: parcialmente obstruidas, piso de fosas nasales asimétricas. Y mayor amplitud de la fosa nasal izquierda que la derecha.

Senos maxilares : permeables

Trabeculado óseo: normal

Cóndilos: derecho con mayor longitud que el izquierdo.

Apófisis coronoides: La izquierda se observa de mayor altura que la derecha.

Ramas mandibulares: La distancia condilion-gonion derecha es mayor que la izquierda en 3 mm.

Cuerpo mandibular: El cuerpo mandibular derecho es mayor que el cuerpo mandibular izquierdo en 6 mm.

Distancia condilion- Menton derecha mayor que la izquierda en 9mm.

El plano Nasal está simétricamente orientado en posición horizontal y es paralelo al plano bigoniaco, demostrando que la diferencia en las alturas de la s ramas corresponde a la región condilar y posiblemente, diferente posicionamiento en el plano vertical de la ATM derecha con respecto de la izquierda.

Dientes sin erupcionar: ninguno.

Dientes presentes: 17 a 23 y de 25 a 27 en arco superior;37-36 -34 -33-32-31-41-42-43-44-46-47.

Raíces divergentes: En general se observa buen paralelismo, Hay divergencia radicular entre 17-16 y el 46 tiene una inclinación radicular distal leve.

Raíces convergentes: 14-13

Paralelismo radicular: Generalizado, excepto en sitios mencionados

Dilaceración radicular: distal tercio apical de 13.

Proporción corona – raíz: 1:2.0 en general ; de 1:1 en 31,41,42 y de 1:1,5 en 32 37 esto último , posiblemente por distorsión radiográfica

Estadíos de Nolla: Todos los dientes presentes con formación radicular completa .

Otras observaciones: Pérdida de altura ósea en distal de 17, entre 26 y 27, en superficie distal de 27; y en sectores posteroinferiores distales a 34 y 44. El 37 está especialmente comprometido.

Presencia de material de obturación en canal pulpar de 43 y 44 compatible con endodoncia.Se observan además imágenes radiópacas puntiformes en espacio edéntulo del 45 compatible con material de obturación de endodoncia.

El 44 presenta una zona radiolúcida apical.

Presencia de imágenes radiópacas, compatibles con materiales de restauración en coronas de 17, 16,15 ,14,13,23,24,25,26,27,37,36,44,46,47 y presencia de imágenes radiópacas en dientes y paladar duro correspondientes a aditamentos ortodóntícos.

RADIOGRAFIA CEFALICA POSTEROANTERIOR

El plano fronto-cigomático al igual que el plano Bicigmático se encuentran nivelados y paralelos horizontalmente. El plano del proceso yugal empieza a mostrar una asimetría vertical con predominio izquierdo.

Con relación al plano bicondilar, la distancia condilion horizontal verdadera derecha e izquierda es simétrica, el plano correspondiente al cóndilo izquierdo se observa en una posición superior con respecto del cóndilo derecho en sentido vertical.

Con relación a la morfología mandibular, se observa rama izquierda de mayor longitud (4mm) y posicionada más superiormente (2mm). La logirtud del cuerpo mandibular derecho de mayor tamaño (12mm) que el izquierdo. La distancia condilion –menton derecha es 8mm mayor que la izquierda. La comparación volumétrica de la mandibula derecha e izquierda muestra una marcada preponderancia del volumen mandibular derecho.

La observación de la simetría maxilar muestra que el lado derecho de la pirámide nasal esta disminuido, lo que se asocia con la mayor amplitud de la fosa nasal izquierda. Mientras la observación de la simetría mandibular muestra el predominio horizontal derecho en la diferencia de tamaño de la base de la pirámide.

Al comparar la simetría mandibular con la maxilar, se evidencia la mayor asimetría de los componentes mandibulares con respecto de la asimetría más leve de los componentes maxilares.

El punto menton presenta un desplazamiento de 12mm con relación a la vertical verdadera trazada sobre el punto cristagalli.

Ambas líneas medias se encuentran desplazadas hacia la izquierda con respecto a la línea media facial, siendo más desplazada la mandibular.

RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL

Base de cráneo es de tamaño ligeramente corta (promedio 72mm) y con rotación anterior como se deduce del ángulo SN / FH, el cual está muy aumentado.

Maxilar superior de tamaño disminuido, retroposicionado en sentido anteroposterior, aunque se tenga en cuenta la corrección cefalométrica de SN, como lo demuestra la posición con relación a la perpendicular en Nasion.

De la diferencia entre la longitud efectiva maxilar con la longitud efectiva mandibular se observa que el maxilar está disminuido de tamaño. Co_A- Co _Gna =42mm, valor normal =26mm.

La mandíbula tiene un cuerpo muy grande con respecto a la base craneal anterior (relación de 1:1,23).

La rama mandibular tiene un tamaño normal, pero el ángulo goniaco superior está levemente disminuido. La doble imagen de la rama en el sector posterior pude ser indicativo de asimetría anteroposterior del cuerpo mandibular.

En el plano vertical se encuentra que la altura facial inferior aumentada y la mandíbula presenta rotación posterior. El ángulo goníaco inferior está muy aumentado, indicando una displasia vertical severa, que puede corroborarse por el incremento en los ángulos ocluso-mandibular, Frankfort-palatal y palatal-oclusal.

La posición de los incisivos superiores está levemente retroinclinada, mientras los incisivos inferiores tienen una retroinclinación mucho mayor con relación al plano mandibular.

En resumen

Maxilar disminuido de tamaño y retroposicionado.

Mandíbula aumentada de tamaño en sentido anteroposterior, se observa rotación abajo y atrás. cuerpo mandibular de tamaño aumentado.

Bases óseas hiperdivergentes.

Tercios medio e inferior proporcionados en sentido vertical.

Posicionamiento mandibular abajo y atrás.

Incisivos superiores retroinclinados

Incisivos inferiores retroinclinados.

ANALISIS DE TEJIDOS BLANDOS.

El ángulo de convexidad facial está disminuido indicándonos una mayor proyección del menton.

La medida del prognatismo maxilar disminuida nos muestra la posición retruida del maxilar con respecto a la vertical verdadera, haciendo que el perfil tenga una apariencia cóncava.

La disminución en la relación mentón / labio indica poco desarrollo vertical del tercio superior de la altura facial inferior lo que es corroborado por la nula expresión dental superior.

MEDIDAS DE LA RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL

CEFALICA LATERAL	MEDIDAS	PROMEDIOS		PACIENTE
BASE DE	Distancia Silla-Nasion	M:74.9º±3 F:70,4°± 3,4		68 mm
CRANEO	Ángulo SN-FH	M:7.1º± 2.1 F:8.5°± 2.3		14º
	Ángulo SN-articular	123° ± 4.8		129º
MAXILAR	Perpendicular FH-punto A	M:0,08 ±3,1 F:0,62 ±2,7		-3 mm *
(SAGITAL)	Landhe (Po-O-Na)-A	88º		87º
	SNA (Riedel)	M:83,2±2,6 F:82 ±3,7		72º
MAXILAR	Distancia S-ENP	M:53,2 ±2,9 F:48,7 ±3,4		45mm
(VERTICAL)	Distancia N- ENA	M:57,8 ±2,8 F:54,2 ± 2,2		55mm
	Ángulo SN-PP	M:7 ±3,2 F:8,2 ±2,6		9º
	Ángulo FH-PP	M:0,3 ±2,8 F:0,2 ±2,9		5º
MAX. INF.	Ángulo SNB	M:81,4 ± 3 F:79,6 ± 3,3		75º
(SAGITAL)	Perpendicular N-Pog	M:-1,4 ±5,1 F:-0,9 ±4,6		2mm*
MAX. INF.	Altura facial anterior	M:130,1± 6,8 F:120,3 ±4,3		142mm
(VERTICAL)	Altura facial posterior	M:90,2 ±5,8 F:79,2 ±5,2		80mm
	Ángulo SN-PM	M:29,6 ±5,7 F:32,6 ± 4,7		46º
	Ángulo FH-PM	M:22,6 ±5,1 F:26,6 ±4,4		32º
	Angulo ocluso mandibular	16 ±2		23,5
	Ángulo goniaco	120 º ± 6		136º
	Altura de rama	M:52 ±4,7 F:47,9 ± 4,6		50mm
	Relación altura facial ant-sup / ant-inf	45% a 55%		41% a 59%
	Rotación mandibular			Post 56%
	Go – Gn	71 ± 5		84mm
NORMA	Longitud Efectiva Mx.	95		80mm
COMP.	Longitud Efectiva Md.	122-125		122 mm
MCNAMARA	Diferencia Mx-Md	22 mm ±5mm		42mm
	Altura Facial Antero inf.	67-69		80mm
RELACIÓN	Plano palatal-plano Md	M:25,9 ±5,1 F:23,2 ± 3,7		37º
INTERMAXILAR	Wits	M :-1 a 3 mm F:-1 a 2 mm		-11mm
	ANB	2+-2		-3º
INTERMAXILAR	Wits	M :-1 a 3 mm F:-1 a 2 mm		-11mm
	ANB	2+-2		-3º
MAXILAR	Ángulo incisivo superior-SN
	Distancia Inc sup-Apog (mm)	4±6mm		3mm
SUPERIOR	Distancia incisivo superior-PP	30.5 ± 2.1 mm		33mm
	Distancia 6 superior - PP	26.2 ± 2.0 mm		23 mm
DENTOALV.	Ángulo incisivo inferior-PM	90º		75
MAXILAR INF.	Distancia incisivo inferior-PM	45 ± 2.1		43m
	Distancia inc inf-Apog (mm)	1±3		4mm
	Distancia 6 inferior-PM	35.8 ± 2.6		36m
Evaluación Malar Ángulo SN -O 56,51 – 58,48 º 55 º Ángulo N-O-A 127-130 º 131 º Distancia O – Perp N 13,36-14,42 15mm
ANÁLISIS	Angulo de convexidad		12 º ±4	0º
TEJIDOS	Prognatismo Maxilar		6mm±3	-5mm*
BLANDOS	Prognatismo Mandibular		0mm±4	-10mm*
LEGAN/	Proporción Altura Vertical		1:1	1 : 1,02
BURSTONE	Ángulo Garganta Cara Vertical		100º	94 º
	Prop.Alt./Prof		1.2:1	1,5:1
	Surco Mentolabial		4mm±2	2mm
	Proporción vertical Mentón-Labio		0.50	0.43
	Exp. De incisivos superiores		2mm±2	0mm
	Espacio interlabial		0-3mm	2 mm
	Posición a-pos labio sup (Sn-Pog’-Lab Sup)		3mm±1	2mm
	Posición a-pos labio inf (Sn-Pog’-Lab inf)		2mm±1	5 mm
	Angulo nasolabial		102º	84º